Home > Almer & Cursussen > Aanmeldformulier Almer >

Aanmeldformulier Almer

Let op: de met * aangemerkte velden zijn verplicht in te vullen velden.


Uw gegevens
Ja, ik wil graag gebruik maken van de Almer-Servicepas en machtig Zorggroep Almere vanaf 2012 jaarlijks de bijdrage hiervoor af te schrijven van mijn giro-/bankrekeningnummer.
Giro-/bankrekeningnummer
Achternaam *
Ja, ik wil gebruik maken van de Almer-Servicepas en wens een acceptgiro te ontvangen .
Voorletters *
Geslacht *
man
vrouw
Geboortedatum
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobielnummer
E-mailadres *
 Ja, ik wil een kopie van het formulier ontvangen.
Gegevens partner (indien van toepassing)
Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
man
vrouw
Aantal gezinsleden (incl. uzelf en uw partner)
Ik wil direct gebruik maken van een van de diensten van Almer. *
ja
nee
Indien ja, ik wil van de volgende dienst gebruik maken:
Ik ben geïnformeerd over de Almer-Servicepas via:
Berichten in de pers
Folder
Gezondheidscentrum
Familie/vrienden
Anders, namelijk:
Regelmatig geeft Almer een digitale nieuwsbrief uit met de nieuwste aanbiedingen en kortingen.
Wanneer u deze niet wilt ontvangen, kunt u dat hieronder aangeven.
Nee, ik wil geen Almer-nieuwsbrief ontvangen.
Ik ga akkoord met de Voorwaarden Servicepas *
Om spam te voorkomen, vragen wij u onderstaande beveiligingscode over te nemen. Let op het onderscheid tussen de hoofdletters en kleine letters.
Uw code: *



© 2012 Zorggroep Almere | disclaimer | privacy | algemene voorwaarden | links | sitemap | veel gestelde vragen