Inschrijfformulier Almer cursussen algemeen

Let op: de met * aangemerkte velden zijn verplicht in te vullen velden.

Naam en voorletters *
Aanhef
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiel nummer
E-mail adres *
	Ja, ik wil een kopie van het formulier ontvangen.
Geboortedatum
Naam partner
Gezondheidscentrum
Hierbij meld ik me aan voor:
Cursus *
Gewenste startdatum (mits bekend)
Hoe bent u geïnformeerd over deze cursus:
Opmerkingen
Ik heb een Almer-Servicepas
U kunt met een Almer-Servicepas een aantrekkelijke korting krijgen op diverse cursussen. De Almer-Servicepas kost per huishouden (kinderen tot 18 jaar) € 18,60 per kalenderjaar. Meld u aan voor de Almer-Servicepas via het aanmeldformulier op deze website.
Servicepasnummer
Ik wil graag een Almer-Servicepas
Ik verleen een eenmalige machtiging aan Almer tot het afschrijven van het cursusbedrag van mijn giro/bankrekening. Afschrijving vindt plaats bij aanvang van de cursus. Vul onderstaande gegevens in.
Cursus
Ik heb/ wil graag een Almer-Servicepas
Cursusbedrag
Ik heb geen/ wil geen Almer-Servicepas
Cursusbedrag
Rekeningnummer *
Naam rekeninghouder *
Factuuradres (mits dit afwijkt van bovenstaand)
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en cursusvoorwaarden van Zorggroep Almere *
Om spam te voorkomen, vragen wij u onderstaande beveiligingscode over te nemen. Let op het onderscheid tussen de hoofdletters en kleine letters.
Uw code: *

Almer & Cursussen