Inschrijfformulier cursussen zwangerschap en opvoeding

Naam en voorletters *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiel nummer
E-mailadres *
	Ja, ik wil een kopie van het formulier ontvangen.
Geboortedatum
Naam partner
Gezondheidscentrum *
Hierbij meld ik me aan voor:
Cursus *
Gewenste startdatum (mits bekend)
Uitgerekende bevallingsdatum (zwangerschapscursus)
Geboortedatum kind (fitness na de bevalling, babymassage)
Hoe bent u geïnformeerd over deze cursus:
Ik wil graag de digitale Almer-nieuwsbrief ontvangen	ja nee
Opmerkingen
Met een Almer-Servicepas kunt u een aantrekkelijke korting op diverse cursussen krijgen. De Almer-Servicepas kost per huishouden (kinderen tot 18 jaar) € 18,60 per kalenderjaar. Wilt u meer weten over Almer? Kijk dan op www.almer.nl voor het gehele aanbod.
Ik heb een Almer-Servicepas.
Servicepasnummer
Ik wil graag een Almer-Servicepas.
Ik wil geen Almer-Servicepas.
Betaalwijze
Ik verleen een eenmalige machtiging aan Almer tot het afschrijven van het cursusbedrag van mijn giro/bankrekening. Afschrijving vindt plaats bij aanvang van de cursus. Vul onderstaande gegevens in.
Cursus
Ik heb/wil graag de Almer-Servicepas.
Cursusbedrag
Ik heb geen/wil geen Almer-Servicepas.
Cursusbedrag
Rekeningnummer *
Naam rekeninghouder *
Factuuradres (mits dit afwijkt van bovenstaand)
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en cursusvoorwaarden van Zorggroep Almere *
Om spam te voorkomen, vragen wij u onderstaande beveiligingscode over te nemen. Let op het onderscheid tussen de hoofdletters en kleine letters.
Uw code: *

Almer & Cursussen