Spring naar content
Voor medewerkers
Twitter page opens in new window
Facebook page opens in new window
Linkedin page opens in new window
YouTube page opens in new window
Spoednummers
|
English
Apotheken
Locaties
24/7 apotheek De Brug
RandstadDirect
Zoeken:
Zoeken
Zorggroep Almere
Apotheken
Locaties
24/7 apotheek De Brug
RandstadDirect
zoeken
Aanvraagformulier diabetestestmateriaal voor specialisten
Je bent hier:
Home
Apotheken
Aanvraagformulier diabetestestmateriaal voor specialisten
Lees voor
Algemene gegevens
Aanvrager
*
Voornaam
Achternaam
Naam Patient
*
Achternaam
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel voor Track and Trace))
*
E-mailadres (noodzakelijk voor PostNL berichtgeving)
Materiaal leveren
*
bij patiënt thuis (tussen 09.00-13.00uur of 14.00-18.00uur).
Wanneer is de levering nodig?
MM slash DD slash JJJJ
Let op: levering is alleen mogelijk op werkdagen en vanaf de volgende werkdag.
Insulinetherapie
*
ingesteld op maximale orale medicatie en gaat over naar insuline/ nog niet ingesteld.
ingesteld op 1 x daags insuline.
ingesteld op 2 x daags insuline.
ingesteld op 3 x of meer insuline per dag.
insulinetherapie met insulinepomp.
Testmateriaal per dag
*
1 x daags testen.
2 x daags testen.
3 x daags testen.
4 x daags testen.
meer dan 4 x per dag (let op! mag maximaal 400 stuks per kwartaal! Meldt onderstaand hoe vaak, waarom en voor hoe lang).
Overige informatie
Welke insulinepennaalden worden gebruikt ?
*
BD: 4 mm
BD: 5 mm
BD: 8 mm
BD Autoshield Duo: 5 mm
Novofine Autocover: 8 mm
Is er een startpakket meegegeven door u?
*
Ja => geef onderstaand aan welk pakket.
Nee
Welk startpakket heeft u meegegeven?
*
Accu-Chek Instant
Caresense -N Premier
Extra informatie voor RandstadDirect.
Gebruik van uw gegevens
*
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de aanmelding voor diabetestestmateriaal.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons
privacy statement.
Geen titel
Eerste keuze
Tweede keuze
Derde keuze
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
