Intakeformulier diabetestestmateriaal

Algemene gegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer
Geboortedatum*
E-mailadres*
Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)*
Wilt u een sms-bericht van ons ontvangen zodra uw bestelling gereed is?*
- Ja
- Nee
Uw materiaal
Hoe vaak prikt u insuline per dag?*
Hoe vaak meet u uw bloedsuiker per dag?*
Op welke locatie wilt u uw materiaal ophalen?
Wanneer heeft u de eerstvolgende levering nodig?
MM slash DD slash JJJJ

Let op: levering is alleen mogelijk op werkdagen en vanaf de volgende werkdag. Vraagt u uw materiaal voor 12:00 uur aan, dan kunt u het de volgende dag vanaf 14:00 uur ophalen in de apotheek.
Welke teststrips gebruikt u?*
Welke lancetten gebruikt u?*
Welke insulinepennaalden gebruikt u?*
- BD : 4 mm
- BD : 5 mm
- BD : 8 mm
- BD Autoshield Duo: 5 mm
- Novofine Autocover: 8 mm
Overige informatie
Haalt u uw testmateriaal ook ergens anders dan in uw apotheek?
Gebruik van uw gegevens*
- Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de aanmelding voor diabetestestmateriaal.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacy statement.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Bestelformulier diabetestestmateriaal