Gezondheidszorg
Wonen en Zorg
Wijkverpleging
Werken en leren
Over ons
Blogs

Zoeken:

Zoeken

Zorggroep Almere

Gezondheidszorg
Wonen en Zorg
Wijkverpleging
Werken en leren
Over ons
Blogs

zoeken 

Inschrijven in het gezondheidscentrum en/of de apotheek

Je bent hier:

Home
Inschrijven in het gezondheidscentrum en/of…

Lees voor

"*" geeft vereiste velden aan

De gegevens van dit formulier worden via een beveiligde verbinding verzonden.

Huisarts

Wilt u zich inschrijven bij een huisartsenpraktijk?*

Ja

Nee

Bij welke huisartsenpraktijk wilt u zich inschrijven?*

Schrijf u in bij een huisartsenpraktijk in uw stadsdeel.

Let op! Woont u buiten het werkgebied van de gekozen huisartsenpraktijk, zoek dan een huisartsenpraktijk bij u in de buurt.

Let op! Deze huisartsenpraktijk is een vrijgevestigde praktijk en geen onderdeel van Zorggroep Almere.

Apotheek

Wilt u zich inschrijven bij een apotheek?*

Ja

Nee

Nee, ik wil mij inschrijven bij Apotheek Almere Haven

U kunt zich via dit formulier niet inschrijven bij Apotheek Almere Haven.

Neem daarvoor rechtstreeks contact op met Apotheek Almere Haven.

Bij welke apotheek van Zorggroep Almere wilt u zich inschrijven?*

Uw gegevens

Naam*

Voorletters Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon (mobiel of vast)*

Mijn 06-nummer mag ook gebruikt worden voor afspraakherinneringen via sms en gereed-meldingen van medicatie

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Vrouw

Man

E-mail adres*

Uw mailadres wordt gebruikt door uw huisartsenpraktijk en/of apotheek voor het versturen van verwijsbrieven, andere meldingen en MijnGezondheid.net wanneer u daar gebruik van maakt. En het versturen van de bevestiging van dit inschrijfformulier.

BurgerServiceNummer (BSN)*

Wilt u meeverhuizende kinderen t/m 15 jaar inschrijven?*

Let op: dit kan alleen als u het gezag over het kind heeft. De contactgegevens die u op het inschrijfformulier invult, worden ook gebruikt ten behoeve van contact inzake de zorgverlening aan het kind.

Ja

Nee

Gegevens meeverhuizende kinderen t/m 15 jaar*

U kunt meerdere kinderen toevoegen door op het rondje met het plusje te klikken.
Let op: kinderen vanaf 16 jaar moeten zelf apart een formulier invullen.

Geslacht

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

BSN

Heeft u als enige het ouderlijk gezag?*

Ja

Nee

Akkoordverklaring*

Ik ben de enige ouder met gezag/ voogd met gezag, ik ben akkoord met deze inschrijving en ik verklaar dat de gegevens van de meeverhuizende kinderen juist en volledig zijn ingevuld.

Gegevens van andere ouder met gezag/voogd met gezag:*

De contactgegevens die u hier invult worden gebruikt ten behoeve van contact inzake de zorgverlening aan het kind.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail adres

Akkoordverklaring*

Beide ouders met gezag/voogden met gezag zijn akkoord met deze inschrijving en verklaren dat de gegevens van de meeverhuizende kinderen juist en volledig zijn ingevuld.

Als kinderen jonger dan 4 jaar worden ingeschreven: Verleent u hierbij toestemming dat het jeugdgezondheidsdossier bij het vorige consultatiebureau wordt opgevraagd.*

Ja

Nee

Niet van toepassing

Naam van vorig consultatiebureau.*

Adres van consultatiebureau*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Gegevens van uw vorige huisarts

Naam vorige huisarts*

Adres vorige huisarts*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Gegevens van uw vorige apotheek

Naam vorige apotheek*

Adres vorige apotheek*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Identificeren

Om uw inschrijving in de huisartsenpraktijk te voltooien, is het noodzakelijk dat u eerst op de praktijk langskomt om uw ID-bewijs te laten zien. Kies hieronder een datum en tijd waarop u langs wilt komen om uw ID-bewijs te laten zien.

Op welke werkdag wilt u zich identificeren?*

DD dash MM dash JJJJ

Gewenst tijdstip (tussen 10.00 - 12.00 en 14.00 - 16.00 uur)*

Akkoordverklaring

Ik ben verzekerd bij een Nederlandse zorgverzekeraar.*

Ja

Nee

Medische gegevens en/of apotheekgegevens mogen worden opgevraagd bij de vorige huisarts en/of apotheek.*

Ja

Nee

Ik geef Zorggroep Almere toestemming om mijn contactgegevens te gebruiken voor een klanttevredenheidsonderzoek van de apotheek en/of de huisarts.*

Ja

Nee

Ik/wij geef/geven als ouder(s) met gezag/voogd(en) met gezag toestemming voor de overdracht van het medisch dossier naar de nieuwe huisarts.*

Let op: is uw kind 12 t/m 15 jaar oud? Dan moet uw kind(eren) toestemming geven voor het overzetten van het dossier. Vinkt u hieronder ja aan, dan gaan wij ervan uit dat u dit met uw kind(eren) besproken heeft en dat uw kind(eren) toestemming geeft voor deze dossieroverdracht.

Ja

Nee

Bij een medische behandeling anders dan bij Zorggroep Almere, bijvoorbeeld opname in het ziekenhuis, mogen gegevens, waaronder medicatie- en andere medisch relevante gegevens worden doorgegeven via het Landelijk Schakelpunt (LSP).*

Wil je weten waarom toestemmingen zo belangrijk zijn? Kijk dan op https://www.volgjezorg.nl/toestemming.

Ja

Nee

MijnGezondheid.net is een portaal voor patiënten. Handig om te gebruiken! Geeft u de zorgverlener toestemming om u hiervoor aan te melden?*

Met MGn kunt u herhaalrecepten aanvragen, labuitslagen inzien en berichten sturen naar uw huisarts of apotheek. Meer informatie staat op MijnGezondheid.net (MGn)

Ja

Nee

Gebruik van uw gegevens*

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de inschrijving bij de huisartsenpraktijk en/of apotheek.

Akkoordverklaring*

Ik verklaar hierbij dat ik bovengenoemde persoon/ personen wil inschrijven bij de door mij geselecteerde huisartsenpraktijk en/of bij de apotheek en alles naar waarheid heb ingevuld.

Hidden

Datum van aanmelding

DD dash MM dash JJJJ

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ons zorgaanbod

Gezondheidszorg
Woonzorgcentra
Wijkverpleging

Online diensten

Afspraak maken
Herhaalrecepten
Internetconsult
Mijn Dossier
Laboratoriumuitslagen

Over Zorggroep Almere

Over ons

Vacatures