Inschrijven in het gezondheidscentrum en/of de apotheek

Bij welke huisartsenpraktijk wilt u zich inschrijven?*

Let op: Schrijf u in bij een gezondheidscentrum in uw stadsdeel. Woont u in een ander stadsdeel dan hier genoemd, download dan het inschrijfformulier op deze pagina.

U kunt zich via dit formulier niet inschrijven bij Apotheek Almere Haven.

Neem daarvoor rechtstreeks contact op met Apotheek Almere Haven.

Bij welke apotheek van Zorggroep Almere wilt u zich inschrijven?*

Telefoon (mobiel of vast)*

E-mail adres*

Uw mailadres wordt gebruikt door uw huisartsenpraktijk en/of apotheek voor het versturen van verwijsbrieven, andere meldingen en MijnGezondheid.net wanneer u daar gebruik van maakt. En het versturen van de bevestiging van dit inschrijfformulier.

BurgerServiceNummer (BSN)*

Naam van vorig consultatiebureau.*

Gegevens van uw vorige huisarts

Naam vorige huisarts*

Gegevens van uw vorige apotheek

Naam vorige apotheek*

Om uw inschrijving in de huisartsenpraktijk te voltooien, is het noodzakelijk dat u eerst op de praktijk langskomt om uw ID-bewijs te laten zien. Kies hieronder een datum en tijd waarop u langs wilt komen om uw ID-bewijs te laten zien.

Huisarts

Apotheek

U kunt zich via dit formulier niet inschrijven bij Apotheek Almere Haven.

Uw gegevens

Gegevens van uw vorige huisarts

Gegevens van uw vorige apotheek

Identificeren

Akkoordverklaring