• Geachte heer/mevrouw,
    Hieronder kunt u aanvinken bij welke apotheek u uw toestemming wilt intrekken.
  • Vink hier aan van welke apotheek of apotheken u de toestemming wilt intrekken.
  • Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacy statement.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.