Spring naar content
Voor medewerkers
Twitter page opens in new window
Facebook page opens in new window
Linkedin page opens in new window
YouTube page opens in new window
Spoednummers
Apotheken Zorggroep Almere
Locaties
24/7 apotheek De Brug
RandstadDirect
Zoeken:
Zoeken
Zorggroep Almere
Apotheken Zorggroep Almere
Locaties
24/7 apotheek De Brug
RandstadDirect
zoeken
Aanwijzing extra diabetesteststrips
Je bent hier:
Home
Apotheken Zorggroep Almere
Aanwijzing extra diabetesteststrips
Lees voor
Algemene gegevens
Aanvrager
*
Voornaam
Achternaam
Naam Patient
*
Achternaam
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel voor Track and Trace sms-bericht)
*
E-mailadres (voor berichtgeving PostNL)
*
Hoe vaak test patient per dag INCLUSIEF het meergebruik?
*
2 x daags testen.
3 x daags testen.
4 x daags testen.
5 x daags testen.
6 x daags testen.
Duur meergebruik
*
Eenmalig
Tijdelijk (geef onderstaand de einddatum aan)
Einddatum EXTRA testrips
MM slash DD slash JJJJ
Wat is de reden voor meergebruik teststrips?
Extra informatie?
Gebruik van uw gegevens
*
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de aanmelding voor diabetestestmateriaal.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons
privacy statement.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.