Aanmeldingformulier neuro-nazorg

Je bent hier:

Verzoek om advies, instructie en voorlichting aan cliënt over een CVA, TIA en/of niet-aangeboren hersenletsel.
Persoonlijke gegevens
Naam cliënt*
Voorletters Achternaam
Burgerservicenummer*
Gegevens contactpersoon
Naam contactpersoon*
Voornaam Achternaam
Telefoon contactpersoon*
Medisch
Huisarts
Medische voorgeschiedenis
Diagnose en datum
Diagnose*
- TIA
- Bloeding
- Infarct
- NAH, ontstaan door...
NAH ontstaan door (aanvullende informatie)
Locatie*
- Links
- Rechts
Locatie (aanvullende informatie)
Datum*
MM slash DD slash JJJJ
Gevolg
Gevolg*
- hemiparese
- afasie
- dysarthrie
- anders:
Anders:
Cognitieve gevolgen
Medicatie:*
Afspraken:*
Mantelzorg aanwezig:*
- Ja
- Nee
Aanvragende instantie:
Contactpersoon aanvragende instantie*
Voornaam Achternaam
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Datum
MM slash DD slash JJJJ
Gebruik van uw gegevens*
- Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van mijn aanmelding voor neuro-nazorg.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacy statement.
Zet hier een vinkje om te laten zien dat u geen robot bent.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ons zorgaanbod

Services

Over ons

Verzoek om advies, instructie en voorlichting aan cliënt over een CVA, TIA en/of niet-aangeboren hersenletsel.